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sexta, 03 junho 2016 11:41
Expert Insight

Mono vs combinada: Terapêutica imunomoduladora

O estudo de base populacional IBSEN, publicado em 2007, mostrou que a doença de Crohn (DC) se associava a uma probabilidade cumulativa de cirurgia superior a 37% aos 10 anos de doença.

À custa das complicações da doença e das intervenções cirúrgicas necessárias, a mortalidade na DC também estava aumentada em relação à população em geral. No entanto, a maior eficácia da terapêutica médica tem permitido, nos últimos anos, um declínio da probabilidade de cirurgia nos primeiros cinco anos de doença e da incidência de cancro colorretal associado à doença inflamatória intestinal.

Embora existam dados que comprovam a eficácia dos imunossupressores clássicos (nomeadamente das tiopurinas) e dos agentes anti-TNFα (aTNF) em monoterapia na DC, o estudo SONIC demonstrou a vantagem da terapêutica combinada quer na obtenção de remissão clínica livre de corticoides, quer na cicatrização da mucosa.

Com a noção de que a DC conduz a lesões estruturais e funcionais no tubo digestivo de forma progressiva, mesmo em doentes assintomáticos, a introdução precoce da terapêutica mais eficaz (a combinada), surge como a estratégia mais aliciante. No entanto, o custo desta estratégia é um aumento da incidência de infeções e neoplasias, particularmente linfomas.

Os benefícios da terapêutica combinada na DC parecem resultar, por um lado, da sinergia entre duas terapêuticas eficazes e, por outro, da menor imunogenicidade do aTNF neste contexto. Com dados que demonstram que a formação de anticorpos contra o aTNF ocorre sobretudo no início da terapêutica, uma forma de melhorar o balanço entre riscos e benefícios poderá ser a suspensão do imunossupressor clássico após um período inicial de terapêutica combinada – os fatores individuais preditivos do sucesso desta estratégia estão ainda por validar. Da mesma forma, estudos mais recentes indicam que, em alternativa, num grupo selecionado de doentes, pode ser seguro suspender o aTNF depois de obtida a remissão completa com terapêutica combinada.

Ao longo do último ano, tem sido defendida uma forma alternativa de otimização terapêutica, a estratégia «treat to target», que assenta, por um lado, na seleção de doentes de alto risco para início de terapêutica combinada precoce e, por outro, na monitorização apertada de medidas objetivas de atividade da doença em todos os doentes, com ajustes terapêuticos se necessário, de forma a atingir alvos pré-definidos. Os benefícios desta estratégia na DC estão ainda por demonstrar.

Em resumo, embora globalmente a terapêutica combinada seja a estratégia mais eficaz, com benefícios que compensam os seus efeitos adversos, o futuro estará na terapêutica individualizada. Assim, para decidir quer o início, quer a duração da terapêutica, terão de ser tidas em conta as características do doente, o fenótipo da doença e a sua resposta aos diferentes fármacos e medidas objetivas da atividade inflamatória, idealmente conjugados em algoritmos ainda por construir.

Dr.ª Isadora Rosa, Serviço de Gastrenterologia, IPOLFG, EPE

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