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quarta, 01 junho 2016 14:56
Expert Insight

Hepatite C: Vigiar após a SVR?

A resposta virológica sustentada (SVR), definida como indetetabilidade (ou inferior ao limiar de deteção) do vírus da hepatite C (VHC) no sangue 12 semanas após o término do tratamento representa o objetivo fundamental da terapêutica antivírica, de modo a reduzir o risco de progressão da doença hepática, das complicações da cirrose e do cancro do fígado.

A SVR é amplamente aceite como o melhor indicador de cura da infeção. As taxas de recidiva tardia são extremamente baixas e a SVR é durável. Os dados obtidos nos diferentes estudos suportam a ideia de que o risco de recorrência é atribuído à reinfeção em pessoas com comportamentos de alto risco. Uma revisão sistemática recente demonstrou que a taxa de recorrência aos cinco anos foi de 0,95% em 7969 doentes monoinfetados de "baixo risco", de 10,67% em 771 doentes monoinfetados de "alto risco" e de 15,02% nos 309 doentes coinfetados com o VIH (Bryony Simmons, CID 2016).

Hepatite C: Vigiar após a SVR?

Os principais benefícios da SVR são:

1. O risco de descompensação da doença hepática, de mortalidade relacionada com o fígado e de mortalidade global, é inferior nos respondedores quando comparados com aqueles que não foram tratados ou que não responderam à terapêutica, independentemente do estadio clínico da cirrose hepática (Lisa I. Backus, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; Andrew Hill, AASLD 2014; Bryony Simmons, CID 2015; Vito Di Marco, Gastroenterology 2016)

2. A regressão da fibrose: os estudos nos quais foram realizadas biópsias hepáticas, antes e depois do tratamento, demonstraram melhoria histológica (Roberta D’Ambrosio, Hepatology 2012; Shiratori Y, Ann Intern Med 2000). Se alguns autores relataram a resolução completa da fibrose e da inflamação após atingir a SVR (Pol S, Hum Pathol. 2004; Toccaceli F, J Viral Hepat 2003; Mallet V, Ann Intern Med 2008), outros alertaram para o facto da regressão da fibrose ser um processo lento (Poynard T, Gastroenterology 2002) e o tempo entre as biopsias ser um importante determinante da probabilidade de regressão da cirrose (Ehsaan Akhtar, Liver International 2015). A elastografia hepática transitória pode ser utilizada para monitorizar a fibrose hepática durante e depois da terapêutica antivírica. Uma redução significativa da rigidez do fígado é observada após o tratamento, apenas nos doentes que alcançaram a SVR. No entanto, o valor da elastografia até seis meses após o término da terapêutica pode não ser clinicamente significativo (C. Hézode, Aliment Pharmacol Ther 2011). Estas avaliações não devem substituir a vigilância periódica recomendada do carcinoma hepatocelular mas podem eventualmente constituír um importante fator preditivo de complicações pós-tratamento (Hye Won Lee, Gut and Liver 2016).

3. O risco de desenvolvimento decarcinoma hepatocelular, quer nos cirróticos quer nos não-cirróticos, diminui após a SVR. No entanto, importa clarificar individualmente esse risco residual, e, nalgumas coortes, alguns fatores preditivos já foram identificados como a idade, o sexo masculino, os níveis séricos de GGT ou de AFP. Apesar da evidência de que os doentes que alcançam uma SVR com as terapêuticas baseadas no interferão apresentarem um risco significativamente reduzido de desenvolver um CHC a curto/médio prazo, são necessários estudos adicionais para determinar se a prevenção do CHC em doentes com SVR é mantida ao longo da vida. A questão intrigante do porquê dos doentes que responderam com sucesso à terapêutica com interferão desenvolverem um CHC durante o follow-up permanece indefinida. Ou seja, o risco de CHC pode ser multifatorial, como sugerido pela sua associação com a idade do doente e a gravidade da doença hepática no início do tratamento, a persistência de fibrose excessiva no fígado pós-tratamento, a coexistência de diabetes, o abuso de álcool e a obesidade. Importa, assim, ressalvar a necessidade de avaliar se o tratamento das comorbilidades pode ainda contribuir para a prevenção do CHC após a cura da infeção (Roberta D’Ambrosio, Int. J. Mol. Sci. 2015). Recentemente foi apresentado um estudo retrospetivo de 344 cirróticos, Child A e B, tratados com antivíricos orais (Federica Buonfiglioli, EASL-April 2016). Observou-se uma alta taxa de recorrência de CHC (29%) e uma taxa de 2,9% de ocorrência de CHC nos cirróticos sem diagnóstico prévio de CHC, num período relativamente curto de observação após o tratamento (seis meses). O significado destes achados merece uma atenção especial.

De facto, o conceito de risco residual para eventos relacionados com o fígado após a SVR precisa de ser mais explorado em estudos prospetivos, nesta nova era da terapêutica sem interferão. No entanto, considerando a durabilidade do SVR bem como os benefícios da mesma, a EASL apresenta recomendações sobre o seguimento a longo prazo destes doentes.

Prof.ª Doutora Isabel Pedroto, presidente da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado

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